Intake formulier Duiken met een beperking

Vul onderstaande formulier in en we nemen zo snel mogelijk contact met je op. Heb je nog andere vragen of opmerkingen stuur dan een email.

1. Voornamen:(Verplicht)
2. Achternaam:(Verplicht)
3. Geslacht
4. ManVrouwAnders
5. Geboortedatum:(Verplicht)
6. Adres:(Verplicht)
7. Postcode:(Verplicht)
8. Woonplaats:(Verplicht)
9. Telefoonnummer:(Verplicht)
10. E-mailadres:(Geldig email adres aub)
11. Ik beschik over een zwemdiploma
12. JaNee
13. Indien ja, diploma:
14. Ik heb interesse in een
15. SnorkelcursusDuikcursus
16. Mijn beperkingen zijn:(Verplicht)
17. Ik gebruik de volgende medicijnen (GEEN is ook een optie)(Verplicht)
18. Datum van de medische gekeurd om te duiken door een (sport)arts, niet zijnde de eigen huisarts
19. Bij goedkeuring de kopie van de uitslag van de duikkeuring meesturen
20. Ik kom met een begeleider
21. JaNee
22. Mijn begeleider duikt met mij mee
23. JaNee
24. N.B. als er geen begeleider mee komt, dient de cursist zelfstandig in staat te zijn om zich om te kleden en te verplaatsen
25. Naam en telefoonnummer van contactpersoon 1 in noodgevallen
26. Naam en telefoonnummer van contactpersoon 2 in noodgevallen
27. Overige opmerkingen die van belang zijn voor de cursus(Verplicht)
28. Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en ik verklaar kennis te hebben genomen van en akkoord te gaan met de algemene voorwaarden van AGA Divers. (verplicht)