Intake formulier Duiken met een beperking

Vul onderstaande formulier in en we nemen zo snel mogelijk contact met je op. Heb je nog andere vragen of opmerkingen stuur dan een email.

  1. (Verplicht)
  2. (Verplicht)
  3. Geslacht
  4. (Verplicht)
  5. (Verplicht)
  6. (Verplicht)
  7. (Verplicht)
  8. (Verplicht)
  9. (Geldig email adres aub)
  10. Ik beschik over een zwemdiploma
  11. Ik heb interesse in een
  12. (Verplicht)
  13. (Verplicht)
  14. Ik kom met een begeleider
  15. Mijn begeleider duikt met mij mee
  16. N.B. als er geen begeleider mee komt, dient de cursist zelfstandig in staat te zijn om zich om te kleden en te verplaatsen
  17. (Verplicht)