Inschrijfformulier AGA Divers OndergetekendeAchternaam(Verplicht)Voorna(a)m(en)(Verplicht)Roepnaam(Verplicht)Geboortedatum(Verplicht)Geboorteplaats(Verplicht)Geslacht ManVrouwZeg ik liever nietNationaliteit(Verplicht)Adres(Verplicht)Postcode(Verplicht)Woonplaats(Verplicht)TelefoonBank/gironummer(Verplicht)BeroepEmail(Geldig email adres aub)Publicatie E-mail JaNeeIk ben in het bezit van de volgende zwemdiploma's:Ik beoefen (tevens) de volgende sporten:Ik heb duikervaring JaNeeIk ben medisch gekeurd voor sport JaNeeDatum medische keuringZijn er medische bijzonderheden? JaNeeZo ja, welke?Ik wil graag een email-kopie van dit inschrijfformulier.Ik verklaar gemachtigd te zijn om namens de rekeninghouder op te mogen treden en ga akkoord met de regels van het machtigen. (verplicht)Ik verklaar dit formulier naar waarheid te hebben ingevuld en ik verklaar kennis te hebben genomen van en akkoord te gaan met de algemene voorwaarden van AGA Divers. (verplicht)
